Wilt u als ouder of verzorger een kind of jongere tot 18 jaar aanmelden voor een intake-gesprek, vult u dan onderstaande gegevens in - de gekleurde velden zijn verplicht - en klikt u op verzenden. U krijgt dan zo snel mogelijk bericht van ons.

Bij Toelichting kunt u informatie geven over de klacht, maar u bent dat niet verplicht. Uw informatie zal vertrouwelijk worden behandeld. 

Aan het invullen van deze pagina kunt u geen rechten ontlenen.

Naam aan te melden client

Achternaam kind *
Voorvoegsel kind
Voorletters kind *
Voornaam / roepnaam kind *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoon (vast) 
Telefoon mobiel *
Email *

Verwijzer

Verwijsdocumentatie

Brief van verwijzer 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Overige gegevens

BSN 
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj
Leefsituatie 
Burgerlijke staat 
Ouderlijk gezag 
Reden aanmelding 

1. Waar gaan uw zorgen over? 2. Wat is uw hulpvraag? 3. Wat is de samenstelling van uw gezin?

Klachthistorieomschrijving 

1. Hebt u al eerder hulp gezocht? 2. Is uw kind nu onder behandeling/begeleiding bij de gemeente of een andere jeugdhulpaanbieder?

Schoolinformatie 

Wat is de school, groep en leerkracht van uw kind? Heeft u het er met de school over gehad? Wat vindt de school ervan?